Anvisa promove formulário de "Erro de medicação" para profissionais

A segurança dos pacientes passa pela preocupação de como os medicamentos são prescritos, dispensados, administrados e monitorados nos estabelecimentos de saúde. Quanto melhor preparado estiver um serviço de saúde visando à prevenção de erros, mais seguro estará o paciente. Uma das abordagens sobre esse tema é o desenvolvimento de programas de avaliação e prevenção de erros de mediação em todas as instituições de saúde.

Erro de medicação é qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, pode levar ao uso inadequado de medicamento. Isso significa que o uso inadequado pode ou não lesar o paciente, e não importa se o medicamento se encontra sob o controle de profissionais de saúde, do paciente ou do consumidor.

O erro pode estar relacionado à prática profissional, produtos usados na área da Saúde, procedimentos, problemas de comunicação, incluindo-se prescrição, rótulos, embalagens, nomes, preparação, dispensação, distribuição, administração, educação, monitoramento e uso de medicamentos.

A possibilidade da prevenção é uma das diferenças marcantes entre as reações adversas e os erros de medicação. Os erros de medicação são por definição preveníveis.

As causas mais comuns dos erros são as comunicações insuficientes ou inexistentes; ambigüidade nos nomes dos produtos, semelhanças físicas entre produtos; semelhanças na forma de escrita dos nomes dos produtos; semelhanças entre a sonoridade dos nomes de produtos e procedimentos; formas de recomendações de uso, abreviações médicas ou formas de escrita; procedimentos e técnicas inadequadas ou incorretas; uso indevido pelo paciente pela pouca compreensão do seu uso adequado.

Geralmente, os erros de medicação são eventos complexos, envolvendo múltiplas etapas, procedimentos e pessoas.

Por isso, é necessária uma revisão de todas as etapas do ciclo do medicamento para a identificação da cadeia de falhas, quando da investigação de um erro. A seguir, estão alguns processos e análises que podem fazer parte de uma investigação:

Prescrição

Avaliação da necessidade e seleção do medicamento correto;

Inividualização do regime terapêutico;

Estabelecimento da resposta terapêutica desejada.

Dispensação

Revisão da prescrição;

Processamento da prescrição;

Mistura e preparo dos medicamentos;

Dispensação dos medicamentos de maneira adequada e oportuna.

Administração

Administração do medicamento correto para o paciente correto;

Administração do medicamento quando indicado;

Informação ao paciente sobre a medicação;

Inclusão do paciente no processo de administração.

Monitorização

Monitorização e documentação da resposta do paciente;

Identificação e notificação de eventos adversos aos medicamentos;

Reavaliação da seleção do medicamento, regime, freqüência e duração do tratamento.

Sistemas e gerenciamento do controle

Colaboração e comunicação entre os responsáveis pelos cuidados de saúde;

Revisão e gerenciamento do regime farmacoterapêutico do paciente.

Após esta etapa, é possível gerar hipóteses do porque ocorreu o erro e, considerando sua natureza prevenível, é possível fazer um plano corretivo ou preventivo. Trabalhar para que o mesmo evento não ocorra mais, é um dos maiores benefícios de se ter um sistema de registro e avaliação de erros nas instituições de saúde.

Assim, a Anvisa recomenda que os serviços de saúde possuam sistemas ou programas de avaliação e prevenção de Erros de Medicação em nível institucional. Esse programa tem como objetivo:

•_Promover a busca e identificação dos erros humanos e institucionais e promover a prevenção dos acidentes nos cuidados à saúde;

•_Estimular a incorporação de novos conhecimentos sobre origem das ameaças a segurança dos pacientes;

•_Aumentar a conscientização e criar a comunicação e o diálogo para aprimorar a segurança dos pacientes e

•_Desenvolver abordagens em informação, relacionamento colaborativo e educacional que promova a segurança do paciente.

Para alcançar esses objetivos, o programa institucional de avaliação e prevenção de Erros de Medicação deve:

•_Identificar, relatar e analisar as causas de eventos adversos no cuidado a saúde;

•_Aumentar a compreensão do impacto de mudanças nos sistemas de saúde, a partir dos erros;

•_Desenvolvimento de métodos para evitar eventos adversos preveníveis;

•_Avaliar a efetividade das técnicas projetadas para alterar comportamentos para prevenir erros e aumentar a segurança.

Os erros que acontecem em uma dada instituição de saúde podem estar ocorrendo simultaneamente em outras. O fato de identificar erros e notificá-los para a vigilância sanitária, mesmo que de forma anônima, pode contribuir para prevenir ou minimizar erros semelhantes em outros locais.

Assim, a área de Farmacovigilância da Anvisa disponibiliza o formulário de "Erro de medicação" a todos os profissionais da saúde e instituições que pretendam notificar erros de medicação. As notificações são sigilosas. A seguir está o link para notificação:

Formulários: preenchimento eletrônico e versão para impressão

As notificações são avaliadas e, caso seja pertinente, serão emitidos alertas e informes com o objetivo de prevenir ou minimizar os erros de medicação.

Notificando erros de medicação poderemos ter serviços e produtos cada vez mais seguros para nossos pacientes.

fonte: Anvisa

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Novo protocolo 2010 RCP

Neste mês de outubro de 2010, foi disponibilizada a publicação com os “Destaques das Diretrizes” que resume os principais pontos de discussão e alterações nas Diretrizes de 2010 da American Heart Association (AHA) Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e Atendimento Cardiovascular de Emergência (ACE). Ela foi desenvolvida para que os profissionais que executam a ressuscitação e os instrutores da AHA possam se concentrar na ciência da ressuscitação e nas recomendações das diretrizes mais importantes ou controversas ou que resultem em mudanças na prática ou no treinamento da ressuscitação. Além disso, explica o raciocínio adotado nas recomendações.

Este livreto de 32 páginas é um pequeno resumo do livro principal que tem "centenas de páginas" e ainda não está disponível em portugues, no momento só é vendido em inglês, já este resumo tem download gratuito e é distribuido em 17 idiomas, incluindo "portugues".

Tópicos:

> Indice
> Principais questões enfrentadas por todos os socorristas
> RCP de adulto por socorrista leigo
> SBV para profissionais de saúde
> Terapias elétricas
> Técnicas e dispositivos de RCP
> Suporte avançado de vida cardiovascular
> Síndromes coronárias agudas
> AVE/AVC
> Suporte básico de vida em pediatria
> Suporte avançado de vida em pediatria
> Ressuscitação neonatal
> Questões éticas
> Treinamento, implementação e equipes
> Primeiros socorros
> Resumo

Guidelines AHA 2010 em portugues, resumo com download gratuito:

DOWNLOAD

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Drogas psicotrópicas

O termo droga tem origem na palavra droog (holandês antigo) que significa folha seca (isto porque antigamente todos os medicamentos eram feitos à base de vegetais). Atualmente, a medicina define droga como qualquer substância capaz de modificar a função dos organismos vivos, resultando em mudanças fisiológicas ou de comportamento.

A palavra psicotrópico se relaciona com o termo tropismo, que significa 'ter atração por'. Então, drogas psicotrópicas são aquelas que atuam sobre nosso cérebro, alterando de alguma maneira nosso psiquismo.

Há diferentes formas de classificação das drogas (susbstâncias psicotrópicas ou psicoativas), a saber:

Ponto de vista legal

Lícitas: aquelas comercializadas legalmente, podendo a venda ter ou não alguma restrição, como por exemplos, obrigatoriedade de receita médica (alguns medicamentos) ou venda exclusiva para maiores de 18 anos (álcool e tabaco);

Ilícitas: proibida a comercialização. Exemplos: maconha e alucinógenos

Ponto de vista didático

(acerca da atuação sobre a atividade mental e comportamental de seu consumidor)

- Depressoras do Sistema Nervoso Central (álcool, barbitúricos, benzodiazepínicos, opióides/morfina,heroína,codeína, solventes e inalantes);
- Estimulantes do Sistema Nervoso Central (anfetaminas, cocaína);
- Perturbadoras do Sistema Nervoso Central : maconha e alucinógenos (origem vegetal: THC/maconha, Mescalina/cactos mexicanos, Lírio/trombeteira, Psilocibina/ certos cogumelos; origem sintética: LSD, ecstasy, anticolinérgicos)

Outras drogas

(não podem ser classificadas únicamente em uma das categorias já citadas)

- Tabaco, cafeína, esteróides anabolizantes

(Fontes: Livretos informativos s/drogas psicotrópicas/CEBRID-SENAD)

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Pressão Alta: Teste seus conhecimentos

 

Hipertensão arterial ou pressão alta.
Você realmente sabe o que ela significa? Faça um teste!

A importância da pressão alta não está nos sintomas, mas nas graves complicações que podem provocar. 

A hipertensão arterial pode ou não surgir em qualquer indivíduo, em qualquer época de sua vida, mas algumas situações aumentam o risco.

Instruções:

• Selecione a opção correta clicando o botão correspondente.
• Ao final do teste, clique o botão "concluir" para obter a sua pontuação e as respostas  corretas.
• Boa sorte!

1. Hipertensão arterial ou pressão alta ocorre quando diversas medidas da pressão sistólica em repouso são superiores a 140 mm Hg ou quando a pressão diastólica em repouso são superiores a 90 mm Hg ou ambas.

Verdadeiro

Falso


2. Obesidade, vida sedentária, estresse e ingestão excessiva de álcool ou sal na alimentação têm papel importante na hipertensão arterial.

Verdadeiro

Falso


3. A "hipertensão do avental branco" acontece em casa, quando o paciente está medindo a sua própria pressão.

Verdadeiro

Falso


4. Se a hipertensão arterial não for tratada, pode provocar o ataque cardíaco, derrame cerebral, problemas nos rins ou outras complicações.

Verdadeiro

Falso


5. Atividades físicas não são importantes à prevenção da hipertensão arterial.

Verdadeiro

Falso


6. O consumo exagerado de álcool não aumenta a pressão arterial.

Verdadeiro

Falso


7. Quem tem pressão alta, deve reduzir o consumo de sal.

Verdadeiro

Falso

 

Resultado:

Respostas Corretas:

fonte: Emedix/Uol

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O olhar diferenciado na terceira idade

CHINA e JAPÃO

BRASIL

A velhice é sinônimo de sabedoria e respeito. O fenômeno envelhecer é natural e inerente a toda espécie e tem sido preocupação da chamada civilização contemporânea. Os idosos são tratados com respeito e atenção pela vasta experiência acumulada em seus anos de vida. A família é o Porto Seguro do idoso. Os familiares mais jovens declaram com orgulho os sacrifícios realizados pelos seus idosos em benefício da família, como a iniciação ao trabalho muito cedo com pouca instrução para o sustento e estudo dos filhos, demonstrando sempre alegria, festa e plenitude pela presença do idoso. A cultura dessas sociedades tem como tradição cuidar bem, glorificar e reverenciar seus idosos, resultado de uma educação milenar de dignidade e respeito. Os japoneses consultam seus anciãos antes de qualquer grande decisão, por considerarem seus conselhos sábios e experientes. Em outros grupos das sociedades antigas, o ancião sempre ocupava uma posição digna e era sinônimo de forte aspiração perante todos. Os idosos têm intensa atuação nas decisões importantes de seus grupos sociais, especialmente nos destinos políticos. Na antiga China, o filósofo Confúcio ( que viveu entre os anos 551–479 a.C) já apregoava que as famílias deveriam obedecer e respeitar ao individuo mais idoso. Na tradição japonesa é festejado de forma solene o aniversário do idoso. No Japão, o Dia do Respeito ao Idoso (Keiro no hi) é comemorado desde 1947, na terceira segunda-feira de setembro, mas foi decretado como feriado nacional apenas em 1966. Trata-se de um feriado dedicado aos idosos, quando os japoneses oram pela longevidade dos mais velhos e os agradecem pelas contribuições feitas à sociedade ao longo de suas vidas. Não se pergunta a idade a uma mulher jovem, mas sim às mais idosas, que respondem com muito orgulho terem 70 ou 80 anos, ao contrário do que se passa na sociedade brasileira, em que a partir de certa idade não se deve perguntar a idade a uma senhora para não causar constrangimentos, como terem-se muitos anos de vida fosse um motivo de vergonha ou ter-se algo a esconder. Na tradição japonesa, ao completar 60 anos, é permitido ao homem o uso de blazer vermelho, pois somente com seis décadas de vida há a liberdade de usar a cor dos deuses. No Brasil a cor vermelha é destinada para os mais jovens, à medida que os indivíduos envelhecem as cores destinadas são as mais claras, pálidas, sóbrias, tristes. Na sociedade chinesa é comum se encontrar anciãos, com 90/100 anos, fazendo diariamente atividade física nos parques municipais. RECOMENDAÇÕES: Estreitar o relacionamento com as pessoas idosas próximas, ouvir e valorizar suas histórias de vida; Conhecer mais sobre os aspectos sociais, econômicos, étnicos, culturais, legais e biológicos do envelhecimento na sociedade brasileira e repensar as atitudes/valores quanto ao idoso; Desmistificar as causas de criação de mitos e falsos parâmetros a cerca da velhice no Brasil; Investir nas crianças de um aos três anos, momento da constituição da personalidade, propiciando a aproximação das mesmas aos idosos e que pelo exemplo de cuidado, atenção e respeito de seus pais a essas pessoas, as crianças poderiam internalizar esses valores/atitudes, apoiadas pelas escolas, igrejas e grupos sociais; Reconhecer a potencialidade laborativa dos idosos sua saúde, energia e criatividade; Favorecer a inclusão social do idoso promovendo o sentido da sua existência; . Enfim, o envelhecimento deve ser visto como o alcance de certo patamar de desenvolvimento humano, indicado pela presença de papéis sociais e de comportamentos considerados como apropriados ao adulto mais velho, designando-lhe adjetivos como experiente, prudente, paciente, tolerante, ouvinte, e acima de tudo sábio.

A velhice é sinônimo de doença, morte, relacionada à idéia de usado, gasto, inútil, antigo, coisa que não presta, coisa que se joga fora, é segregado da família porque lembra a perda da beleza e a finitude. A família que deveria ser o Porto Seguro do cidadão idoso termina automaticamente, vendo-o como um estorvo - indivíduo improdutivo. A sociedade percebe o envelhecimento populacional, acarretando repercussões nos campos sociais e econômicos, uma vez que, os idosos estão passando a depender, de mais tempo, da Previdência Social e dos Serviços Públicos de Saúde. A cor vermelha é para os mais jovens, à medida que os indivíduos envelhecem as cores destinadas são as mais claras, pálidas, sóbrias, tristes. O Estado concede benefícios de forma precária às pessoas jovens, essa situação se agrava para os idosos, especialmente para os mais pobres, em virtude das aposentadorias e pensões irrisórias, e da exclusão do mercado de trabalho. Ao idoso resta à alternativa da dependência familiar, estabelecida no Estatuto do Idoso (Brasil, 2003), Art. 3º, que diz: “[...] é obrigação da família, da comunidade, da sociedade e do Poder Público assegurar ao idoso, com absoluta prioridade, a efetivação do direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, à cultura, ao esporte, ao lazer, à cidadania, à liberdade, à dignidade, ao respeito e à convivência familiar e comunitária. Como colocar em prática este “direito” se as famílias vivem em uma sociedade capitalista, que concebe o idoso como indivíduo improdutivo? Ministério da Saúde - MS revelou que a violência e os acidentes constituem 3,5% dos óbitos de idosos. MS aponta que a forma como os idosos são tratados determina o processo saúde-doença. Anualmente, 93 mil idosos passam por internações no Sistema Único de Saúde (SUS) por causa de quedas (53%), violência e agressões (27%) e acidentes de trânsito (20%). A idéia de idoso como classe social surgiu após a Revolução Industrial, quando se passou a determinar uma idade para que as pessoas parassem de trabalhar, justificada pela diminuição da produtividade. Embora todo cidadão brasileiro, ao completar sessenta anos, seja oficialmente denominado idoso, não são todos os indivíduos que aceitam passivamente essa nomenclatura, motivados pelo preconceito, pelo receio de enfrentar um novo desafio, pela insegurança, entre outros argumentos. A expressão terceira idade, criada na França, no final da década de 1960, para designar de forma aceitável o período da vida em que o indivíduo se afastava da vida produtiva e da maior parte dos papéis que caracterizavam a vida adulta, estabelecia assim a idade em que o indivíduo se aposentava, por volta dos 45 anos. Entretanto, a associação ao termo terceiro mundo e à expressão terceiro estado da Revolução Francesa demonstra o preconceito existente, remetendo o indivíduo ao descartável, improdutivo e a não interessar mais ao capitalismo. Assim, a vida adulta, de produtividade, seria a segunda idade, e a infância, improdutiva, mas com perspectiva de crescimento, a primeira idade. A OMS classifica o envelhecimento em quatro estágios: a meia-idade, da faixa etária de 45 a 59 anos; o idoso, dos 60 a 74 anos; o ancião, dos 75 até 90 anos; e a velhice extrema, acima dos 90 anos. O termo idoso é diretamente relacionado à velhice. A aposentadoria tem sido a marca registrada da velhice e da inutilidade social, uma vez que a própria nomenclatura, isto é, ato de deixar o serviço ou atividade, reflete essa realidade claramente. Aposentar-se, implica em uma mudança de papel na vida cotidiana, dentro e fora do núcleo familiar, levando às vezes, à perda da auto-estima, à diminuição dos ganhos econômicos e, freqüentemente, à manifestação de enfermidades psíquicas e físicas. Estudiosos apontam à de seu valor social, apaga sua história e torna-o peça substituível no mundo da produção, restando aposentadoria como sendo desumana, pois sonega ao indivíduo grande parcela um sentimento vazio, silencioso e amargo pela perda dos vínculos com o trabalho, pelo desajuste em relação à família e pelo medo quanto ao futuro. A sociedade ocidental e especificamente a brasileira direciona o aposentado/idoso a um estado de distanciamento da vida econômica, da vida social, do contato e da identidade vital e faz com que o indivíduo, economicamente, não exista ou exista apenas absorvendo recursos sem oferecer nada em troca. Essa cruel lógica exclui o aposentado/idoso, pois, ele passa a ser ignorado e desprezado por não fazer parte do processo de produção e fora do consumo mercantilista, também, induz o próprio idoso, como defesa psicológica, a se autodiscriminar como alguém que já cumpriu suas tarefas na vida e não tem mais função alguma. Assim, os desafios gradativamente cessam para os idosos e sem desafios, não há reações; sem reações, a existência perde o seu grande sentido. A cultura da velhice infeliz é aceita como natural, sendo permanente e sempre bem realimentada. A desinformação sobre os aspectos sociais, econômicos, étnicos, culturais, legais e biológicos do envelhecimento na sociedade brasileira contribui para a criação de mitos e falsos parâmetros a cerca da velhice.

Fonte: SILVA, et al, 2009

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Ciclo de estudos: Doença de Parkinson

 
O QUE É A DOENÇA.

A doença de Parkinson é uma afecção do sistema nervoso central que acomete principalmente o sistema motor. É uma das condições neurológicas mais freqüentes e sua causa permanece desconhecida. As estatísticas disponíveis revelam que a prevalência da doença de Parkinson na população é de 150 a 200 casos por 100.000 habitantes e a cada ano surgem 20 novos casos por 100.000 habitantes. Os sintomas motores mais comuns são: tremor, rigidez muscular, acinesia e alterações posturais. Entretanto, manifestações não motoras também podem ocorrer, tais como: comprometimento da memória, depressão, alterações do sono e distúrbios do sistema nervoso autônomo.

A doença de Parkinson é uma condição crônica. A evolução dos sintomas é usualmente lenta mas é variável em cada caso. A doença de Parkinson é a forma mais freqüente de parkinsonismo. O termo parkinsonismo refere-se a um grupo de doenças que podem ter várias causas e que apresentam em comum os sintomas descritos acima em combinações variáveis, associados ou não a outras manifestações neurológicas. A doença de Parkinson é também chamada de parkinsonismo primário porque é uma doença para a qual nenhuma causa conhecida foi identificada. Por outro lado, diz-se que um parkinsonismo é secundário naqueles casos em que uma causa pode ser identificada. Cerca de 75% de todas as formas de parkinsonismo correspondem à forma primária.

SINTOMAS INICIAIS

Os primeiros sintomas da doença de Parkinson têm início de modo quase imperceptível o que faz com que o próprio paciente não consiga identificar o início preciso das primeiras manifestações. Muitas vezes, amigos ou familiares são os primeiros a notar as primeiras mudanças. O primeiro sinal pode ser um ou mais dos seguintes:

- sensação de cansaço ou mal-estar no fim do dia;

- caligrafia menos legível ou com tamanho diminuído;

- fala monótona e menos articulada;

- depressão ou isolamento sem motivo aparente;

- lapsos de memória, dificuldade de concentração e irritabilidade;

- dores musculares, principalmente na região lombar;

- um dos braços ou uma perna movimenta-se menos do que a do outro lado;

- a expressão facial perde a espontaneidade;

- diminuição da freqüência dos pisos movimentos tornam-se mais vagarosos, a pessoa permanece por mais tempo em uma mesma posição

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: SINTOMAS MOTORES

TREMOR

É o sintoma mais freqüente e o que mais chama a atenção embora não seja o mais incapacitante. Para a maioria dos pacientes, o tremor é o principal motivo que os leva a procurar, pela primeira vez, ajuda médica. O tremor apresenta-se de forma característica: é rítmico, relativamente lento quando comparado com outros tipos de tremor (4 a 7 ciclos por segundo) e ocorre principalmente quando o membro está em repouso. Quando o paciente movimenta um membro, o tremor ali presente cessa de imediato para retornar logo após o fim do movimento. No início da doença, o tremor ocorre em um lado e assim permanece por períodos variáveis de tempo. Após algum tempo, o outro lado também é acometido podendo aparecer na cabeça, mandíbula, lábio, queixo e nos membros inferiores. Situações de estresse emocional ou a sensação de ser observado aumentam visivelmente a intensidade do tremor. Por outro lado, durante estado de relaxamento ou durante o sono, o tremor desaparece por completo.

RIGIDEZ

A rigidez muscular decorre do aumento da resistência que os músculos oferecem quando um segmento do corpo é deslocado passivamente. Em outras palavras: para cada grupo de músculos existem outros que possuem atividade oposta, chamados músculos antagonistas. Dessa forma, quando um músculo é ativado para realizar determinado movimento, em condições normais seu antagonista é inibido para facilitar esse movimento. Na doença de Parkinson, essa inibição não é feita de modo eficaz pois alguns comandos originados do cérebro chegam aos músculos de modo alterado. Como conseqüência, os músculos tornam-se mais tensos e contraídos e o paciente sente-se rígido e com pouca mobilidade. Quando determinado membro é deslocado passivamente pelo examinador, pode-se sentir, superpostos à rigidez, curtos períodos de liberação rítmicos e intermitentes, fenômeno que recebe o nome de sinal da roda denteada.

ACINESIA E BRADICINESIA

O termo acinesia refere-se à redução da quantidade de movimento enquanto que bradicinesia significa lentidão na execução do movimento. O paciente apresenta redução da movimentação espontânea em todas as esferas. A mímica facial torna-se menos expressiva, transmitindo com menor intensidade sentimentos e emoções que, por sua vez, mantém-se preservados. A caligrafia torna-se menos legível e de tamanho reduzido, fenômeno conhecido por micrografia. As atividades diárias, antes realizadas com rapidez e desembaraço, são agora realizadas com vagar e à custa de muito esforço. O paciente anda com passos mais lentos e pode apresentar alguma dificuldade para equilibrar-se. A postura geral do paciente modifica-se: existe predominância dos músculos flexores de modo que a cabeça permanece fletida sobre o tronco, este sobre o abdômen e os membros superiores são mantidos ligeiramente à frente com os antebraços fletidos na altura do cotovelo.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: SINTOMAS NÃO MOTORES

Além dos sintomas motores, muitas outras manifestações podem ocorrer e podem ser tratadas com medicação apropriada. A intensidade desses sintomas é variável em cada caso e podem ou não aparecer em determinado paciente. Entretanto, em alguns casos, constituem motivo de grande desconforto e não devem ser deixados de lado pois sua resolução muitas vezes é possível com medidas médicas adequadas. Alguns desses sintomas serão descritos a seguir.

DEPRESSÃO

Sintomas depressivos ocorrem em 40-50% dos pacientes parkinsonianos. Embora considerada como reativa a uma condição que limita a atividade normal, pacientes com doença de Parkinson costumam ter depressão mais freqüentemente se comparados a pacientes portadores de outras doenças ainda mais incapacitantes. Além disso, em número considerável de casos, a depressão inicia-se antes mesmo do aparecimento dos sintomas clássicos, em um momento em que não há qualquer evidência de incapacidade.

Em alguns pacientes, a depressão pode se acompanhar de ansiedade e, mais raramente, de episódios de agitação. A intensidade dos sintomas depressivos pode variar desde quadros leves até aqueles mais graves em que a depressão torna-se o sintoma mais importante e um dos fatores determinantes de incapacidade. Nesses casos, o tratamento específico com medicamentos antidepressivos é fundamental para o controle dos sintomas.

Alterações emocionais também são comuns. Pacientes podem sentir-se inseguros e temerosos quando submetidos a alguma situação nova. Podem evitar sair ou viajar e muitos tendem a retrair-se e evitar contatos sociais. Alguns perdem a motivação e tornam-se excessivamente dependentes dos familiares.

DISTÚRBIOS DO SONO

Constituem um dos problemas mais comuns. Compreendem uma ampla gama de sintomas que incluem: dificuldade em conciliar o sono, freqüentes despertares durante a noite, sonhos "reais" (em que o paciente tem dificuldade em distinguir o sonho da realidade) e pesadelos. Uma das observações mais comuns é a inversão do ciclo vigília-sono em que o paciente "troca o dia pela noite". Esse fenômeno ocorre lentamente como resultado de uma combinação de fatores (que incluem freqüentes cochilos durante o dia e dificuldade progressiva para dormir à noite) que se auto-perpetuam e culminam em importante inversão do ciclo. Outras vezes, ocorrem movimentos bruscos (pequenos pulos ou movimentos rápidos com os membros) chamados mioclonias que podem ser normais quando ocorrem raramente. Na doença de Parkinson, essa mioclonias podem ser mais freqüentes e intensas e acordar o cônjuge e mesmo o próprio paciente.

O tratamento dos vários distúrbios do sono vai depender de uma série de fatores como idade, tipo específico de sintoma e o quadro clínico do paciente. Medicamentos indutores do sono ou antidepressivos (lembre-se de que a depressão é uma das causas de insônia) podem ser usados. A levodopa, ao mesmo tempo em que pode melhorar a qualidade do sono, por proporcionar maior mobilidade, pode ser um dos fatores na produção de mioclonias e sonhos "reais".

DISTÚRBIOS COGNITIVOS

A maior parte dos pacientes com doença de Parkinson não apresenta declínio intelectual. Isso significa que a capacidade de raciocínio, percepção e julgamento encontram-se intactas. Entretanto, alguns pacientes relatam dificuldades com a memória (geralmente na forma de "brancos" momentâneos), cálculos e em atividades que requerem orientação espacial. Tais alterações podem ocorrer em qualquer estágio da doença mas tendem a ser mais intensas nas fases mais adiantadas e nos pacientes mais idosos. Por outro lado, demência franca pode ocorrer em cerca de 20% dos pacientes mas, quando ocorre no início da doença, deve-se levar em conta a possibilidade de outros diagnósticos que não a doença de Parkinson.

Muitas vezes, a própria medicação antiparkinsoniana pode contribuir para a produção de alterações mentais. Por exemplo, os anticolinérgicos (grupo de drogas ainda largamente usado principalmente contra o tremor) podem resultar em distúrbios de memória e, em casos mais graves, confusão mental e alucinações. Esses sintomas ocorrem mais freqüentemente em pacientes mais idosos que, em geral, não devem fazer uso desse tipo de medicação. A própria levodopa, bem como os agonistas da dopamina e a amantadina também podem, em alguns casos, desencadear reações semelhantes. Felizmente, todos esses sintomas desaparecem quando o medicamente é suspenso ou as doses são reduzidas.

DISTÚRBIOS DA FALA

A doença de Parkinson, em virtude da localização predominantemente subcortical do processo degenerativo, não produz alterações da linguagem no que diz respeito aos mecanismos de expressão e compreensão da palavra falada e/ou escrita. Dessa forma, as afasias não fazem parte do rol de sintomas que podem acometer o parkinsoniano. Além disso, alguns pacientes podem não apresentar qualquer alteração da fala, seja em relação ao volume de emissão da voz ou à entonação e melodia do fraseado.

Em outros, entretanto, a fala pode estar afetada de modo característico. Tais alterações podem ocorrer no início da doença mas raramente constituem o primeiro sintoma. A primeira manifestação é percebida geralmente por amigos ou familiares que referem dificuldade na compreensão da palavra falada, principalmente ao telefone. A voz torna-se mais fraca, o volume de voz diminui e pode haver certa rouquidão.

Dificuldade na articulação constitui sintoma freqüente em todas as fases da doença, mas pode ser bastante incapacitante nas fases mais avançadas, ou naqueles pacientes nos quais a voz é mais exigida como professores e atores, por exemplo.

Outra característica marcante é o que se denomina fala monótona: as frases são emitidas de modo constante, pausado, com a perda da entonação e cadência naturais que conferem à fala sua musicalidade e capacidade de expressão emocional.

Alguns pacientes tendem a acelerar o ritmo da fala de modo a encurtar o tempo de emissão de uma frase, embaralhando as palavras e dificultando sua compreensão. A essa alteração do ritmo pode-se associar a palilalia, que consiste na repetição de uma sílaba ou palavra uma ou várias vezes, no meio ou no fim de uma frase. Outros pacientes, por sua vez, apresentam significativa redução da velocidade da fala.

Embora a medicação antiparkinsoniana possa reverter algumas dessas dificuldades, a terapia de voz resulta em evidente benefício e deve ser estimulada.

SIALORRÉIA

Ao contrário do que antes se imaginava, o acúmulo de saliva na boca não decorre de aumento de produção de saliva (embora em alguns pacientes isso possa ocorrer) mas de maior dificuldade em degluti-la. Em condições normais, engole-se saliva automaticamente à medida que vai sendo produzida. Na doença de Parkinson, esse comportamento motor automático (assim como vários outros) deixa de ser realizado, o que leva a acúmulo de saliva, que pode escorrer pelo canto da boca. Medicações anticolinérgicas (que inibem a acetilcolina) costumam ser benéficas nesses casos.

DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS

Dificuldade para respirar ou falta de ar após pequenos esforços podem ser sinais de comprometimento cardíaco ou pulmonar. Entretanto, esses mesmos sintomas podem ocorrer como resultado de rigidez e/ou acinesia dos músculos da parede torácica que dificultam a expansão dos pulmões. Nesses casos, um ajuste da medicação antiparkinsoniana deve melhorar o problema.

Por outro lado, a própria levodopa pode causar movimentos anormais nos músculos respiratórios e causar desconforto semelhante, geralmente acompanhado de ruídos respiratórios. Esses sintomas são controlados com pequenas reduções nas doses de levodopa.

DIFICULDADES URINÁRIAS

Podem ocorrer disfunções urinárias como resultado da própria doença ou pela ação de alguns medicamentos. A parede da bexiga pode tornar-se rígida e sua contrações são mais lentas. Medicamentos anticolinérgicos podem precipitar dificuldades urinárias ou agravar disfunções preexistentes.

Podem aparecer de várias formas: urgência urinária (necessidade imperiosa de urinar, muitas vezes sem tempo de chegar ao banheiro), freqüência aumentada de micções, esvaziamento incompleto da bexiga ou dificuldade em iniciar a micção. Patologias locais próprias de idade mais avançada, tais como, aumento da próstata no sexo masculino e flacidez dos músculos pélvicos no sexo feminino, podem contribuir para agravar esses sintomas.

TONTURA E QUEDA DE PRESSÃO ARTERIAL

Sensação de cabeça vazia ou de tonturas vagas, geralmente associada a escurecimento visual quando o paciente se levanta podem ser sinais de queda de pressão arterial dependente da postura (a que se dá o nome de hipotensão ortostática ou hipotensão postural). Existem várias causas para o seu aparecimento e as principais são:

- efeito de medicamentos (levodopa, agonistas da dopamina, alguns antidepressivos, tranqüilizantes, antihipertensivos, diuréticos

- desidratação (principalmente em pacientes mais idosos), diabetes e estados de desnutrição

- doença cardíaca associada

- ação da própria doença de Parkinson

O tratamento da hipotensão postural vai depender da(s) causa(s) específica(s) que for(em) diagnosticada(s). Se houver suspeita de que algum determinado medicamento possa ser a causa, sua dose deve ser reduzida ou o medicamento suspenso. A suplementação de sal na dieta e o uso de medicamentos específicos para evitar quedas importantes da pressão costumam dar bons resultados.

DORES E OUTRAS SENSAÇÕES ANORMAIS

A doença de Parkinson é uma afecção essencialmente motora. Entretanto, é comum o aparecimento de dores musculares em várias regiões do corpo. As áreas mais afetadas são os ombros, braços, membros inferiores e região lombar. Muitas vezes o sintoma que mais incomoda é uma sensação de fadiga muscular que piora em determinadas posições. A explicação mais comum leva em conta a ação do tremor e da rigidez que resultam em aumento da atividade muscular. Por outro lado, essas sensações dolorosas podem ocorrer mesmo quando os sintomas motores são mínimos - o que sugere a existência de outros mecanismos envolvidos. Em alguns casos, sensações dolorosas podem se manifestar meses antes do aparecimento dos primeiros sintomas.

Uma das formas mais conhecidas de sintomas dolorosos na doença de Parkinson são as câimbras. Câimbras nos pés ocorrem geralmente pela manhã (câimbras matinais) ou durante a noite - o que pode acordar o paciente. Câimbras nos pés podem também aparecer durante o caminhar e dificultar a marcha pois os músculos da panturrilha e dos pés entram em espasmo e curvam o pé em arco, com os artelhos em garra. Em alguns pacientes, câimbras nos pés durante o caminhar podem constituir os primeiros sintomas da doença. Mais raro é o aparecimento de câimbras em uma ou ambas as mãos, principalmente durante a realização de movimentos finos.

Alguns pacientes relatam dores musculares na região do ombro e do pescoço, ou mesmo dores de cabeça, relacionadas à rigidez da musculatura cervical. Mais comum é a queixa de dor lombar em pacientes que apresentam alterações posturais com flexão do tronco para a frente. São dores geralmente relacionadas à posição, uma vez que melhoram quando o paciente procura assumir postura mais ereta e tendem a piorar enquanto sentado.

Além das dores musculares, outras sensações desagradáveis podem ocorrer. Sensações de frio em uma ou mais extremidades podem ser muito incômodas. Acometem geralmente os pés ou as mãos mas podem ser internas - geralmente associadas ao trato gastrintestinal. Mais comum é a sensação de calor ou queimação em uma ou mais extremidades ou mesmo referidas como sendo no esôfago ou estômago. As sensações térmicas anormais são variáveis em um mesmo paciente e podem desaparecer por longos períodos de tempo. Geralmente são mais intensas nos períodos em que os sintomas motores também estão piores.

Os mecanismos envolvidos na produção de dor e sensações térmicas anormais em pacientes parkinsonianos não são totalmente conhecidos. De modo geral não há necessidade de medicação analgésica. Quando relacionadas a flutuações motoras, podem responder ao ajuste da medicação antiparkinsoniana. Dores musculares relacionadas a alterações da postura melhoram com fisioterapia e reeducação postural. Câimbras matinais nos pés podem ser controladas com o uso de levodopa de liberação lenta ou com injeções locais de toxina botulínica.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Embora, até o presente, não exista cura para a doença de Parkinson, estão disponíveis alguns medicamentos capazes de melhorar significativamente a maioria dos sintomas. A escolha do medicamento vai depender das condições de cada paciente: idade, sintomas predominantes e estágio da doença são alguns dos fatores que o médico deve levar em conta na hora de planejar o tratamento. Os principais medicamentos são os seguintes:

LEVODOPA

A levodopa é a droga mais eficaz para o alívio dos sintomas parkinsonianos, mas nem sempre ela deve ser administrada no início da doença. Nessa fase, a maioria dos especialistas prefere iniciar o tratamento com medicamentos menos potentes e reservar a levodopa para as fases mais avançadas. A levodopa é um aminoácido cujo nome químico é 3,4- dihidroxi-fenilalanina. É uma substância precursora da dopamina, pois quando sofre a ação da enzima dopa-descarboxilase dá origem à dopamina. Portanto, a administração de levodopa aumenta os níveis de dopamina no cérebro.

A levodopa é rapidamente absorvida na porção proximal do intestino delgado. Alguns fatores como a redução da motilidade do estômago e a ingestão de alimentos ricos em proteínas, próxima do horário da tomada da medicação, podem retardar ou mesmo reduzir a absorção da levodopa. Parte da levodopa é metabolizada em dopamina antes de conseguir atingir o cérebro. A enzima responsável por essa transformação é a dopa-descarboxilase. Por esse motivo, a levodopa é sempre administrada em conjunto com uma substância que inibe a dopa-descarboxilase. Os medicamentos à base de levodopa disponíveis no mercado já vêm associados a um inibidor da dopa-descarboxilase. Existem dois inibidores utilizados clinicamente: carbidopa e benserazida.

Em geral, após 20 a 30 minutos da tomada da medicação, o efeito antiparkinsoniano começa a aparecer. Alguns fatores, como a dieta, podem retardar o início do efeito terapêutico. A duração do efeito de cada dose também é variável e depende, entre outros fatores, do estágio da doença. Nas fases iniciais, quando ainda existem células cerebrais capazes de funcionar como "depósitos", e armazenar a dopamina produzida pela levodopa, cada dose pode ser eficaz durante mais de 6 horas de modo que duas a três tomadas por dia podem ser suficientes para o controle dos sintomas.

Nos primeiros 4-5 anos de tratamento com levodopa, os sintomas podem ser bem controlados com relativa facilidade. Após esse período, muitos pacientes começam a experimentar complicações do tratamento. À medida que a doença progride, e mais células cerebrais degeneram, o cérebro perde a capacidade de armazenamento de dopamina e a duração do efeito torna-se progressivamente menor. Observa-se então o fenômeno de "deterioração do fim da dose", em que os sintomas voltam a aparecer antes da próxima tomada da medicação. Quando isso ocorre, o médico geralmente reduz o intervalo entre as doses de modo a adequar o paciente a essa nova situação. O tempo de benefício vai sendo encurtado progressivamente ao longo do tempo, ocasião em que outras drogas devem ser utilizadas para potencializar a ação da levodopa.

Outra complicação da levodopaterapia é representada pelo aparecimento de discinesias, que são movimentos involuntários anormais de natureza contínua, em forma de dança, que podem acometer os membros, tronco ou face e lembram os movimentos da coréia.

Distúrbios psiquiátricos na forma de alucinações podem ocorrer, principalmente quando doses mais altas são utilizadas. As alucinações são quase sempre visuais, como por exemplo a percepção visual de pessoas estranhas, ou de pessoas já falecidas dentro de casa. São também comuns os delírios, que são idéias ou crenças falsas e sem qualquer embasamento lógico que são interpretadas como verdadeiras.

Náuseas e vômitos podem ocorrer no início do tratamento. Podem ser evitados com o uso de doses pequenas no início e com aumento gradual. Outras vezes, o uso de um antiemético pode ser necessário.

AGONISTAS DA DOPAMINA

São substâncias que têm ação semelhante à dopamina. Diferem da levodopa por não necessitarem de transformação enzimática para serem ativas. São medicações bastante úteis tanto nas fases iniciais em monoterapia (tratamento com um só medicamento), como também nas fases mais avançadas em associação com a levodopa. O efeito farmacológico dos agonistas tem como base sua ação nos chamados receptores da dopamina. Esses receptores, localizados nas células do estriado, são diretamente influenciados pela dopamina que normalmente é produzida na substância negra. Quando ativados por um agonista, esses receptores respondem de maneira semelhante de modo que a função motora pode ser restabelecida a partir desse modo alternativo de estimulação. Uma das grandes vantagens dos agonistas é o maior tempo de duração do efeito de cada dose. Sua utilização nas fases iniciais pode protejer o cérebro contra algumas complicações tardias do tratamento com levodopa ou retardar seu aparecimento.

Os principais agonista utlilizados são o pramipexol, ropinirol, apomorfina e rotigotina. A única substância disponível atualmente no Brasil é o pramipexol.

INIBIDORES DA MAO-B

A enzima monoamino-oxidase-B (MAO-B) ocorre principalmente no cérebro e age na transformação da dopamina em seu metabólito, o ácido homovanílico. É portanto, uma das enzimas responsáveis pela remoção natural da dopamina após ter sido utilizada pelo seu receptor. Drogas inibidoras da MAO-B, como a selegilina, atuam reduzindo a velocidade de remoção da dopamina, aumentando seu tempo de vida útil e elevando os níveis de dopamina. O efeito sintomático obtido com a selegilina é discreto mas muitas vezes suficiente para o controle dos sintomas iniciais da doença. Quando administrado em conjunto com a levodopa, pode potencializar sua eficácia, aumentando a duração do efeito antiparkinsoniano. Deve ser administrada na primeira parte do dia em uma ou duas tomadas. Quando administradas à noite, podem causar insônia.

Durante alguns anos, levou-se seriamente em consideração que a selegilina poderia agir como agente neuroprotetor, prevenindo ou ao menos retardando a progressão da doença. Essa idéia surgiu do conhecimento de que o metabolismo da dopamina produzia radicais livres. Como conseqüência, a redução desse metabolismo induzida pela selegilina poderia contribuir para menor produção desses radicais livres. Entretanto, estudos detalhados envolvendo centenas de pacientes durante quase uma década não conseguiram provar essa hipótese.

INIBIDORES DA COMT

Outra enzima importante no metabolismo da dopamina é a catecol-O-metil-transferase (COMT). Ocorre tanto no cérebro quanto fora dele e é responsável, junto com a MAO-B, pela remoção de dopamina. Entretanto, essa enzima atua também sofre a levodopa, transformando-a em 3-O-metildopa, uma substância sem efeito terapêutico. Dessa forma, parte da levodopa é perdida pois somente a porção restante vai entrar no cérebro e ser transformada em dopamina. Medicamentos que inibem a COMT, como a tolcapona e a entacapona são utilizados para aumentar a eficácia da levodopa nas fases em que ocorrem oscilações importantes do efeito terapêutico. Existem algumas diferenças entre as duas drogas disponíveis. Enquanto que a tolcapona atua tanto fora como dentro do cérebro, a entacapona atua apenas fora do cérebro. Tal diferença não implicaria, por si só, na determinação da eficácia de cada uma dessas drogas, uma vez que o passo realmente importante a ser inibido situa-se fora do cérebro. Entretanto, as observações até o presente sugerem eficácia ligeiramente menor da entacapona.

Por outro lado, o relato de raras complicações hepáticas, após o uso de tolcapona tornou seu uso menos disseminado e reservado apenas a situações específicas. Outros efeitos colaterais dessa classe de medicamentos relacionam-se ao aumento da atividade da dopamina (aumento de discinesias, alucinações e queda da pressão arterial) de modo que seu uso deve ser sempre acompanhado de redução da dose de levodopa.

Diarréia tem sido observada em pequena porcentagem de pacientes que utilizam esses medicamentos e obriga, quase sempre, a sua retirada.

AMANTADINA

Originalmente uma droga antiviral, teve sua ação antiparkinsoniana descoberta por acaso. Apresenta ação apenas moderada e tem sido ainda hoje bastante utilizada nas fases iniciais da doença. Seu perfil farmacológico é curioso, tendo sido considerada durante muitos anos apenas como tendo leve ação anticolinérgica e dopaminérgica. Atualmente, sabe-se que a amantadina atua também como antagonista de receptores excitatórios. Tais receptores existem normalmente em várias regiões do cérebro e respondem a determinados neurotransmissores excitatórios como o glutamato. Em determinadas situações, essa transmissão excitatória torna-se exagerada, podendo levar a dano celular em um processo denominado excitotoxicidade. O uso da amantadina ampliou-se nos últimos anos como adjuvante nos casos de flutuações motoras importantes e há quem defenda a possibilidade de que possa atuar como droga neuroprotetora.

Efeitos colaterais da amantadina incluem alterações vasculares periféricas na forma de manchas cutâneas nas pernas (livedo reticular), inchaço nas pernas, secura da boca, obstipação intestinal, confusão mental e alucinações.

ANTICOLINÉRGICOS

São substâncias que inibem a ação da acetilcolina. Foram os primeiros medicamentos utilizados no tratamento da doença de Parkinson. Drogas anticolinérgicas atuam como antiparkinsonianas ao restabelecer o equilíbrio entre acetilcolina e dopamina que ocorre na doença de Parkinson. Têm ação apenas moderada e agem principalmente contra o tremor. Nem sempre são drogas bem toleradas, principalmente em pacientes idosos. Entretanto, pode ser uma boa opção em pacientes jovens, nos quais se deseja adiar a introdução da levodopa e quando o tremor é o sintoma predominante.

As drogas disponíveis em nosso meio, o biperideno e a trihexifenidila são equivalentes e podem ser toleradas de modo diverso em cada paciente.

Os efeitos colaterais podem ser periféricos e centrais. Os periféricos incluem boca seca, borramento visual, obstipação intestinal e dificuldade para iniciar a micção. Os efeitos centrais são mais freqüentes nos idosos e incluem: sonolência, perda de memória, confusão e alucinações.

publicado em: ParkinsonOnLine

 

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